Brustkrebs-Früherkennung: Mammografie als Lebensretter?

Die aktuellste Zusammenfassung der Studienlage, auf die wir bei unserer Literaturrecherche gestoßen sind, liefert eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2016. Sie enthält Daten von über 600.000 Frauen aus acht großen Studien (eine davon mit zwei separaten Auswertungen), die in Europa und Nordamerika im Rahmen von breit angelegten Screening-Programmen durchgeführt wurden.

Durchschnittliches Risiko

An den Studien nahmen Frauen mit einem durchschnittlichen Risiko für Brustkrebs teil. Nicht beteiligt waren Frauen mit erhöhtem Brustkrebs-Risiko, etwa weil sie erblich vorbelastet waren oder bereits eine Brustkrebs-Erkrankung hinter sich hatten. Auf solche Frauen lassen sich die Ergebnisse der Übersichtsarbeit deshalb nicht anwenden.

Die einzelnen Studien unterschieden sich unter anderem in Bezug auf das Alter der teilnehmenden Frauen: In fünf Studien wurden Frauen zwischen 40 und 74 Jahren untersucht, in zwei Studien nur Frauen zwischen 39 und 49 und in einer nur Frauen zwischen 50 und 59 Jahren.

Screening oder kein Screening

Die Teilnehmerinnen wurden nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen zugeteilt: Eine der Gruppen unterzog sich in regelmäßigen Abständen einem organisierten Screening, die andere nicht. In drei Studien erfolgte die Gruppenzuteilung nicht individuell, sondern zumindest teilweise gesammelt nach geografischer Region.

Beobachtung über Jahrzehnte

Über einen Zeitraum von 4 bis 16 Jahren wurden die Frauen in der Screening-Gruppe wiederholt untersucht. Die Abstände der Untersuchungen reichten dabei von 12 bis 33 Monaten.

In den meisten Studien wurde die Brustkrebs-Sterblichkeit nicht nur in jenen Jahren erfasst, in denen das Screening stattfand, sondern auch noch danach. Diese Beobachtungszeiten (also Screening-Periode plus Screening-freie Nachbeobachtungszeit) waren insgesamt zwischen 11 und 25 Jahre lang.

Relativ aussagekräftig

Die Verlässlichkeit der einzelnen Studien wurde insgesamt als ziemlich belastbar eingeschätzt, sodass die Ergebnisse wahrscheinlich mit der Realität übereinstimmen. Ausgeschlossen ist aber nicht, dass neuere Studien künftig noch einen wichtigen Einfluss auf diese Einschätzung nehmen können.

Nutzen überschätzt?

Das gilt besonders deshalb, weil einige der Studien bereits vor mehreren Jahrzehnten gestartet wurden. Seither haben sich die Behandlungsmöglichkeiten bei Brustkrebs deutlich verbessert, und Erkrankte überleben daher eher als früher. Es ist also denkbar, dass in den älteren (in [1] ausgewerteten) Studien der Nutzen für die Frauen damals höher war als dies heute der Fall ist.

Aktueller Stand des Wissens

Die systematische Übersichtsarbeit [1] enthält Veröffentlichungen, die bis Dezember 2014 erschienen sind. Zwei neuere Publikationen [2,3], die wir zusätzlich zu der systematischen Übersichtsarbeit gefunden haben, liefern für fünf der Studien Daten zu längeren Beobachtungszeiträumen, in einem Fall bis zu 30 Jahre nach Start des Screenings.

Da sie von den Ergebnissen her nicht wesentlich von der systematischen Übersichtsarbeit abweichen, enthalten sie für uns keine wichtigen neuen Erkenntnisse. Die Angaben in der systematischen Übersichtsarbeit [1] stellen deshalb unserer Einschätzung nach die beste verfügbare Zusammenfassung dar.

Ergebnisse nach Altersgruppe

In allen Studien wurde als wichtigste Größe verglichen, wie viele Frauen in jeder Gruppe (mit oder ohne Screening) an Brustkrebs starben. Da sich die Wahrscheinlichkeit, an Brustkrebs zu erkranken, je nach Altersgruppe unterscheidet, stellt die systematische Übersichtsarbeit den Nutzen des Mammografie-Screenings getrennt nach Altersgruppen dar. Am höchsten dürfte der Nutzen für die Frauen aus der Altersgruppe 60 bis 69 sein, gefolgt von der Altersgruppe 50 bis 59.

Allgemeine Sterblichkeit nicht gesenkt

In einigen Studien wurde auch untersucht, wie das Mammografie-Screening die Sterblichkeit insgesamt, also nicht nur durch Brustkrebs verändert. Allerdings ließ sich hier kein Unterschied feststellen. Da Brustkrebs aber nur einen relativ kleinen Anteil an allen Todesursachen hat, waren die Studien eventuell auch nur nicht groß genug, um einen Unterschied zu entdecken.

Früher entdecken, schonender behandeln?

Für Frauen ab 50 Jahren verringerte sich durch Teilnahme am Mammografie-Screening das Risiko für weiter fortgeschrittene Brustkrebserkrankungen, nicht jedoch für jüngere Frauen.

Es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass die frühzeitige Entdeckung zu schonenderen Behandlungen führt. Vielmehr stieg in den Studien das Risiko, dass Arzt oder Ärztin eine Amputation der Brust oder Bestrahlung empfahlen.

Es ist unsicher, wie gut diese Ergebnisse auf heutige Verhältnisse übertragbar sind. Denn die Studien wurden größtenteils bereits in den späten 1970er bzw. in den 1980er Jahren durchgeführt. Seitdem haben sich die Behandlungsmethoden deutlich verändert.

Falscher Alarm mit hoher Belastung

Bei der Entscheidung für oder gegen das Screening ist es wichtig zu bedenken, dass unerwünschte Wirkungen auftreten können, etwa ein Krebsverdacht, der sich später als unbegründet herausstellt (falsch-positive Befunde). Das heißt: Bei der Röntgenaufnahme zeigen sich verdächtige Stellen, die dann weiter abgeklärt werden müssen und sich letzten Endes als harmlos herausstellen. Das ist körperlich, aber auch psychisch belastend.

Falscher Alarm ist in jüngeren Jahren häufiger als im fortgeschrittenen Alter. Wie häufig sie genau auftreten, hängt stark von den genauen Prozeduren bei den Screening-Verfahren ab. Da die Zahlen in der systematischen Übersichtsarbeit aufgrund von Erhebungen des US-amerikanischen Programms berechnet wurden, lassen sie sich vermutlich nicht einfach auf die Verhältnisse in Österreich oder Deutschland übertragen.

Daher haben wir in anderen Quellen nach Daten gesucht. Für das österreichische Früherkennungsprogramm fehlen Zahlen zu falsch-positiven Befunden bisher [10]. Für das deutsche Programm finden sich die Angaben, dass von 1000 gescreenten Frauen 30 einen Befund erhalten, der weiter abgeklärt werden muss. Bei 24 der 30 stellt sich dann heraus, dass kein Brustkrebs vorliegt – bei ihnen war der ursprüngliche Alarm also ein falsch-positives Ergebnis [11].

Problem Überdiagnosen

Auch Überdiagnosen können auftreten: Das heißt, dass Zellveränderungen und frühe Krebsstufen entdeckt werden, die auffällig erscheinen mögen, sich aber nicht zu behandlungsbedürftigen Krebserkrankungen entwickeln würden. Nichtsdestotrotz werden diese vorsorglich behandelt werden, etwa mit Operation, Bestrahlung und/oder Chemotherapie. Die Übersichtsarbeit [1] schätzt auf der Basis von Studien mit langer Beobachtungszeit, dass etwa 11 bis 22 Prozent aller im Screening diagnostizierten Fälle von Brustkrebs Überdiagnosen darstellen.

Auch aus Deutschland gibt es Daten zur Überdiagnose. Die Angaben beziehen sich jeweils auf 10 Jahre [5]:

• Im Alter von 50 bis 59 Jahren erhalten von 10.000 Frauen, die am regelmäßig am Screening teilnehmen, etwa 280 eine Brustkrebs-Diagnose. Im gleichen Zeitraum wird bei etwa 220 bis 240 von 10.000 Frauen, die nicht an der Früherkennung teilnehmen, Brustkrebs festgestellt. Die Differenz von etwa 40 bis 60 von 10.000 sind Überdiagnosen.
• Im Alter von 60 bis 69 Jahren erhalten von 10.000 Frauen, die am Screening teilnehmen, etwa 350 eine Brustkrebs-Diagnose. Im gleichen Zeitraum wird bei etwa 280 bis 300 von 10.000 Frauen, die nicht an der Früherkennung teilnehmen, Brustkrebs festgestellt. Die Differenz von etwa 50 bis 70 von 10.000 sind Überdiagnosen.
• Weil das deutsche Programm – im Gegensatz zu Österreich – nicht für Frauen aus der Allgemeinbevölkerung unter 50 Jahren empfohlen wird, fehlen für diese Altersgruppe entsprechende Berechnungen.