Gerinnungshemmer Rivaroxaban: wohl kein erhöhtes Risiko

Eine der grandiosen Fähigkeiten des Blutes ist es, Wunden zu verschließen. Der Mechanismus dazu heißt Blutgerinnung; dabei heften sich Bestandteile des Bluts zusammen und bilden eine feste Masse, die eine Wunde verschließen kann. Unter bestimmten Umständen kann die Blutgerinnung aber gefährlich sein, nämlich dann, wenn sich solche Klumpen in den Blutgefäßen bilden und drohen, diese zu verstopfen.

Ein blockierender Klumpen wird Blutgerinnsel oder Thrombus genannt und löst eine Thrombose aus. Wird der Klumpen vom Blutstrom mitgeschwemmt, heißt das Embolie – und die kann richtig gefährlich werden: Verstopft der Klumpen beispielsweise kleine Gefäße im Gehirn, kann es zum Schlaganfall kommen.

Es gibt also Situationen, in denen die Blutgerinnung eingeschränkt werden sollte, beispielsweise nach großen Operationen, bei Venenthrombosen oder bei erhöhtem Risiko für Schlaganfall und Herzinfarkt. Dazu dienen Gerinnungshemmer.

Ein ganz besonderer Saft

Gerinnungshemmer senken die Wahrscheinlichkeit, dass sich Klumpen im Blut bilden, dafür erhöhen sie die Wahrscheinlichkeit von Blutungen – Wunden werden langsamer geschlossen.[a] Nebenwirkungen reichen von blauen Flecken über Zahnfleisch- und Nasenbluten bis hin zu schwerwiegenden Blutungen, die lebensbedrohlich sein können.

Es gibt ganz verschiedene Arten von Gerinnungshemmern. Sie funktionieren auf unterschiedliche Weise und haben entsprechend auch andere Vor- und Nachteile.[a] Bei den älteren Medikamente war es beispielsweise notwendig, die Gerinnungsfähigkeit des Blutes laufend zu überwachen [1].

Das ist bei den neuen Mitteln aus der Gruppe der Faktor-Xa-Hemmer unnötig. Zu diesen Mitteln gehört auch Xarelto, der Wirkstoff heißt Rivaroxaban. Faktor Xa ist ein entscheidendes Signalmolekül, das den Startschuß zur Blutgerinnung gibt. Wird es gehemmt, kommt die Gerinnung nicht in Gange.

Laut einem Artikel des Magazins Spiegel aus dem Jahr 2013 besteht der Verdacht, dass dieses Medikament mehr starke Blutungen auslöst als andere. Was sagen die aktuellen Studien?

Viele Gruppen, viele Ergebnisse

Bei tiefen Venenthrombosen [1] und bei der Schlaganfallvermeidung bei Patienten mit Vorhofflimmern sind die neuen Medikamente zumindest gleich effektiv [2] [3] wie die älteren. Bei Patienten mit tiefen Venenthrombosen oder einer Nierenfunktionsstörung kommt es unter Faktor-Xa-Hemmern sogar zu deutlich weniger Blutungen [1] [5].

Auch eine zusammenfassende Analyse bisher veröffentlichter Studien speziell zu Rivaroxaban findet insgesamt weniger tödlich verlaufende Blutungen als beim Einsatz von Vitamin K Antagonisten (Cumarine) [4], auch wenn sich bei der Zahl vorzeitiger Todesfälle insgesamt letztlich kein Unterschied gezeigt hat.

Beim Vergleich von Rivaroxaban mit anderen Faktor-Xa-Hemmern finden sich nur sehr geringe Unterschiede: Laut einer aktuellen Zusammenfassung über mehrere Meta-Analysen, schneidet der Wirkstoff von Xarelto zwar nicht am besten ab, das Ergebnis ist aber mit großen Unsicherheiten behaftet. Es ist daher nicht klar, ob ein Faktor-Xa-Hemmer besser als ein anderer ist. [3]

Nur eine systematische Übersichtsarbeit liefert Hinweise auf ein eventuell höheres Risiko: 2013 legte eine Studie nahe, dass es mit den neuen Medikamenten zu mehr Magen-Darm-Blutungen kommen könnte, gerade auch bei Rivaroxaban [6]. Wirklich gefährliche Blutungen haben allerdings auch laut dieser Studie nicht zugenommen. Außerdem wurden hier auch einige Einzelstudien von schlechter Qualität mit aufgenommen, das Ergebnis ist also nicht sehr zuverlässig.

Neu vs. etabliert

Obwohl die Studien in Summe dem Wirkstoff von Xarelto ein gutes Zeugnis ausstellen, heißt das noch nicht, dass es immer die beste Wahl ist. Einerseits unterscheiden sich die Studien zu den unterschiedlichen Einsatzgebieten etwas, andererseits reagieren Patienten unterschiedlich auf Blutgerinnungsmedikamente.

Die schon viel länger im Einsatz befindlichen Vitamin K Antagonisten, beispielsweise das bekannte Medikament Marcoumar, haben durch die notwendige ständige Überwachung auch einen Vorteil: Es ist möglich, die Wirkung bei Bedarf mit Hilfe von anderen Medikamenten aufzuheben, also wenn erste kleine Blutungen auftreten oder bei Notfällen. Bei dem Wirkstoff Rivaroxaban und ähnlichen Gerinnungshemmern geht das nicht so einfach [b]. Außerdem ist durch den langjährigen Einsatz das Nebenwirkungsprofil besser abgesichert als bei neueren Medikamenten, bei denen zwangsläufig kaum Daten über Langzeitwirkungen existieren.